Přihláška do OeAV - stávající člen

Povinné údaje

Titul/Title:

Jméno/Name:

Příjimení/Vorname:

Členské číslo/Mitgliedsnummer:

Pohlaví/Geschlecht:
MužŽena

Datum narození/Geburtsdatum (ve formátu RRRRMMDD):

Telefon:

E-mail:

Člen ČHS/Mitglied CHS Čestně prohlašuji, že jsem/budu pro rok 2013 členem ČHS:
ANONE

Další vyplňte pouze v případě, že došlo ke změnám oproti minulému roku

Ulice, č. domu/Strasse + Hausnr.:

Město/Ort:

PSČ/PLZ:

Skupina pojištění/Kategorie:
A - dospělí 1953 – 1987
B - 1952 a starší, 1988 – 1994, studenti 1986 – 1987, tělesně postižení, životní partneři členů kat. A
C - děti 1995 a mladší
A - dospělíB - 1952 a starší - studenti - mládežC - děti 1995 a mladší

Pojištění trvalé invalidity/Versicherung der Dauerinvalidität
Žádné Standartní/Standard - 250 KčDvojnásobné/Doppeleistung - 500 Kč

Samoživitel/ - ka/AlleinerzieherInn:
NEANO

Student/Student:
NEANO

Vdovec/Witwer:
NEANO

Rodinné členství/Familiengehörige

Příjmení a jméno partnera, datum narození/Vorname und Name Ehepartner, Geb. - datum:

Adresa partnera - pokud je odlišná (Ulice, č. domu, město, PSČ/Strasse + Hausnr.:

Příjmení a jméno 1. dítěte, datum narození/Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Příjmení a jméno 2. dítěte, datum narození/Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Příjmení a jméno 3. dítěte, datum narození/Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Pojištění trvalé invalidity/Versicherung der Dauerinvalidität

Žádné Standartní/Standard - 250 KčDvojnásobné/Doppeleistung - 500 Kč

!!! Pojištění trvalé invalidity je platné od 1.1. do 31.12. kalendářního roku!!! U rodinného členství se hradí pojištění trvalé invalidity za každého člena, tedy i za děti a nezaopatřené osoby jejichž členství je bez poplatku.

!!! Při nahlášení potřebných údajů a provedení platby za připojištění trvalé invalidity nejpozději do středy 18:00, platí toto připojištění o pátku 0:00 následujícího týdne.!!!

Pojištění je platné po celý kalendářní rok a od okamžiku jakmile je uhrazen poplatek za členství v OeAV pro příslušný rok. Vyjímku vždy tvoří leden každého roku. Pokud v průběhu ledna dojde k pojistné události a členství nebylo doposud u stávajícího člena uhrazeno – pojištění bude platné pouze v tom případě, když bude členství doplaceno nejpozději 14 dní po nehodě a pokud byl postižený v předcházejícím roce členem OeAV, tedy měl uhrazeny členské příspěvky.

Jsem seznámen s informací, že členem OeAV se stávám až po uhrazení členského příspěvku na účet zprostředkovatele. Za správnost údajů uvedených ve formuláři odpovídá žadatel o členství, což stvrzuje úhradou členského příspěvku. Úhradou členského příspěvku stvrzuji, že souhlasím s evidencí uvedených osobních údajů pro potřeby členství v OeAV a souhlasím se zasílám informací v elektronické nebo tištěné formě.

Poznámky:

Odeslat